LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Concepto:
La leucemia mieloide aguda (LMA) es una proliferación neoplásica de céulas inmaduras (blastos) de estirpe mieloide. Esta proliferación desplaza la hamatopoyesis normal, lo que origina insuficiencia medular, e infiltra tejidos extramedulares.
Los síntomas y signos que presentan los enfermos con LMA reflejan el fracaso de la hematopoyesis normal y la infiltración de los tejidos por la celularidad leucémica.el intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico es habitualmente inferior a tres meses. La mayoría de los pacientes refiere afección del estado general. Entre el 30% y el 80% de los enfermos presenta fiebre antes o en el momento del diagnóstico y el 40% refiere manifestaciones hemorrágicas en la piel y las mucosas, que adquieren especial expresividad cuando existe el CID, frecuente en la leucemia promielocítica. Se detectan hapatomegalia o esplenomegalia en una tercera parte de los pacientes. En el 25% existen adenopatías, hipertrofia gingival o infiltración amigdalar. Por último, pueden detectarse tumores constituidos por blastos, que se denominan cloromas o sarcomas granulocíticos. Alrededor del 30%-40% de los enfermos de LMA presentan una infección en el momento del diagnóstico, proporción ue se incrementa durante el tratamiento de inducción.
Pronóstico
Diversas características clínicas y de laboratorio se han relacionado con la respuesta al tratamiento. Así, se asocian a mal pronóstico la edad avanzada, la LMA relacionada con citostáticos o radiaciones, la existencia de mielodisplasia previa al diagnóstico, el que se trate de una LMA indiferenciada, eritroide o megacarioblástica, la leucocitosis superior a 50x109/L, la evidencia de rasgos displásicos en la médula ósea, el precisar dos o más ciclos para alcanzar la remisión completa y, sobre todo, determinadas alteraciones citogénicas.
Tratamiento
El primer objetico es la obtención de la remisión completa (RC), es decir, la desaparición de toda evidencia clinicocitológica de enfermedad (inferior al 5%), junto a la recuperación de los valores hematológicos normales en sangre periférica. La intensidad y toxicidad de la poliquimioterapia hace que con frecuencia no se pueda administrar a los pacientes de edad avanzada o cuando existe una alteración grave de las funciones vitales. Una vez obtenida la RC se aplican medidas destinadas a evitar las recaídas leucémicas. Estas consisten en la administración de quimioterapia o en la práctica de un TPH.
Tratamiento de inducción
Consiste en la combinación de dos o más fármacos con actividad antileucémica demostrada. Las pautas que incluyen una antraciclina, que se administra 3 días y Ara-C 1 semana, permiten obtener la RC en el 55%-80% de los pacientes. La mortalidad durante el período de inducción, habitualmente por complicaciones infecciosas, es del 20%-40%, y los casos resistentes a la quimioterapia representan aproximadamente el 15% del total.

Quimioterapia de consolidación y de intensificación
A lo largo de los últimos años se han aplicado diversas modalidades de quimioterapia con la intención de evitar las recidivas. El tratamiento de mantenimiento en dosis bajas es ineficaz, a la diferencia de lo que sucede en la LAL. La terapéutica de consolidación, que consiste en administrar los mismos fármacos que en la inducción en dosis igual o inferior a esta, prolonga las remisiones, pero la proporción de pacientes sin recaída a largo plazo es escasa.hasta el momento, la terapia postinducción más efectiva es el tratamiento de intensificación. Este incluye fármacos en pautas intensivas distintas a las de la inducción, en general con Ara-C en dosis intermedia o alta, asociado o no a dounorrubicina, amsacrina, mitoxantrona, VP16 u otros. Suelen administrarse 1-3 ciclos y el tratamiento no se prolonga más allá de 6 meses.la mortalidad del tratamiento de intensificación es de alrededor del 5%.
Tratamiento de progenitores hematopoyéticos
El TPH se lleva a cabo a continuación de la quimioterapia de intensificación o como alternativa a esta.
Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos: en general, el donante es un hermano HLA-idéntico y con menos frecuencia otro familiar total o parcialmente compatible, o un donante no emparentado. Las células progenitoras para el trasplante se obtienen de la médula ósea, de la sangre periférica o del cordón umbilical. El efecto antileucémico es consecuencia de la terapia de preparación o acondicionamiento y de la reacción que frente a la neoplasia ejerce la celularidad inmunocompetente trasplantada. Esta celularidad inmunocompetente produce también efectos nocivos como la EICH, con agresión de ciertos tejidos del receptor, especialmente la piel, el hígado y el intestino. Esta EICH y la inmunodepresión que conlleva son la causa más importante de mortalidad relacionada con el trasplante. Los resultados del procedimiento son mejores, por menor mortalidad y más rara aparición de recidivas, cuanto más pronto se lleva a cabo el trasplante, a ser posible en primera RC.
Trasplante autológico o autogénico de progenitores hemopoyéticos: el auto-TPH se asocia a menor mortalidad por complicaciones y a mayor frecuencia de recaídas leucémicas que el trasplante alogénico. Ello es consecuencia de que en el autotrasplante no aparece EICH y existe la posibilidad de administra células leucémicas con los progenitores que se trasplantan. En la gran mayoría de pacientes se administran progenitores hematopoyéticos autólogos obtenidos de la sangre periférica después de quiioterapia de intensificación. La mortalidad es del 5%-15% y el porcentaje de recaídas es del 40%-55%.
Tratamiento de rescate: en caso de resistencia al tratamiento de inducción o cuando la LMA recae pueden administrarse diversas modalidades de quimioterapia, la mayoría de las cuales incluyen Ara-C en dosis altas.